DOSYA2:PNÖMOKOK AŞISI

Streptococcus Pneumoniae akut bakteriyel enfeksiyonlara neden olur. Bakteri ilk kez 1881 yılında L.Pasteur tarafından izole edilmiştir. 1915 ile 1940 yılları arası bakterinin kimyasal yapısı, polisakkarit kapsülünün antijenitesi ve bunun virülansa olan etkisi, hastalığa yol açmadaki rolü açıklanabilmiştir. 1940’lı yıllarda ise 80’den fazla serotip tanımlanmıştır.

Aşı üretimine karşı ilgi 1910’lu yıllarda başlamış olsa da 1940’larda penisilinin bulunması ile bu ilgi azalmış, daha sonra 1960’lı yıllarda antibiyotik tedavisine rağmen ölümler görülmesi üzerine tekrar aşı araştırmalarına ağırlık verilmiştir.

İlk aşı polisakkarit  aşı şeklinde 1977 yılında piyasaya sürülmüştür. Konguje aşı ise 2000 yılında kullanılmaya başlanmıştır.

ABD’de yılda yaklaşık 400 bin pnömokok nedenli pnömoni vakasının hastaneye yatış yaptığı tahmin edilmektedir. Toplum kökenli edinilmiş pnömonilerin %36’ya kadarından S. pneumoniae sorumlu tutulmaktadır. Pnömokok nedenli pnömonilerin influenza enfeksiyonlarını daha komplike hale getirdiği de gösterilmiştir. Yine hastaların yaklaşık %25-30’unda pnömokok bakteriyemisi geliştiği gösterilmiştir. Vaka-Fatalite oranı %5-7 arasında seyretmekte olup, bu oran yaşlı hastalarda artış göstermektedir. Pnömokok kaynaklı pnömoni olan hastalarda ayrıca ampiyem, perikardit, atelektazi ve akciğer apselerine neden olan endobronşial tıkanma gibi komplikasyonlar gelişmektedir.

ABD’de her yıl 12.000 vakada pnömoni olmaksızın pnömokok bakteriyemisi gelişmektedir. Bu vakalarda vaka-fatalite oranı %20 ile %60 arasında seyretmekte olup, yaşla birlikte oran artmaktadır.

Pnömokok nedenli menenjit vakalarında da pnömoni gelişebilmektedir. Klinik semptomlar, serebrospinal sıvı profili ve nörolojik komplikasyonlar diğer pürülan bakteriyel menenjitlerde olduğu gibidir. Ayrıca baş ağrısı, letarji, kusma, irritabilite, ateş, ense sertliği, kraniyal sinir belirtileri, nöbet ve koma gibi semptomlar görülebilmektedir. Pnömokok nedenli menenjitte vaka-fatalite oranı çocuklarda %8 iken, erişkinlerde %22’dir. Sağ kalımlarda nörolojik sekeller sıkça görülmektedir.

Belirli kronik hastalıklarda invaziv pnömokok hastalık riski oldukça yüksektir: 18-64 yaş aralığında bulunan hematolojik kanser vakalarında, HIV (+) hastalarda, immün kompromize durumlarda, fonksiyonel veya anatomik asplenik vakalar ve böbrek hastalıkları.

İnvaziv pnömokok hastalık riskini artıran diğer durumlar arasında ise: kronik kalp hastalıkları, KOAH (astım dâhil), karaciğer hastalıkları, sigara içme, serebrospinal sızıntı ve kohlear implant vakaları sayılabilir.

PNÖMOKOK AŞILARI

Polisakkarit Pnömokok Aşıları (PPA)

PPA, pnömokokun kapsüler polisakkaritlerinin pürifiye edilmiş preparatlarından oluşmaktadır. İlk PPA 1977 yılında 14 valanlı olarak üretilmiş olup, 1983 yılında 23 valanlı olarak üretilmeye başlanmıştır. 23 serotip (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F ve 33F)  içeren PPA23 aşısı, invaziv pnömokok hastalıklarına karşı  %60-76 oranında koruyuculuk sağlamaktadır.

Konjuge Pnömokok Aşısı (KPA)

İlk KPA 7 valanlı olarak 2000 yılında ruhsatlandırılmıştır. 7 çeşit pürifiye edilmiş kapsüler polisakkarit S. Pneumoniae serotip (4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C, 6B) içermekte ve CRM197 olarak bilinen nontoksik difteri toksinine konjuge olarak üretilmekte idi. 2011 yılında ise bu aşı 13 valanlı olarak üretilmeye başlanmıştır. Önceki 7 serotipe ek olarak 1, 3, 5, 6A, 7F ve 19A suşlarını da içermektedir.

2011 yılı Aralık ayında KPA13 aşısı FDA tarafından 50 yaş ve üzeri popülasyonda S. Pneumoniae bağlı invaziv pnömokok hastalığı ve pnömoni profilaksisinde kullanılmak üzere onaylanmıştır.

2009 yılında ise KPA10 valanlı aşı GSK ilaç firması tarafından tüm dünyada ve ülkemizde kullanıma sunulmuş olup, bu aşı ise içeriğinde bulunan 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F ve 23F serotiplerine karşı koruma sağlamaktadır.

İmmünogenesite ve Aşı Etkinliği

Polisakkarit Pnömokok Aşısı (PPA)

• Pürifiye polisakkarit pnömokok aşısı (23 serotip)
• 2 yaş altı çocuklarda immünitenin tam gelişmemesinden dolayı etkili değil
• İnvaziv pnömokokal hastalıklara karşı 60%–70% oranında etkili
• Pnömokok nedenli pnömonilerin önlenmesinde daha az etkili

Aşılanma sonrası 2-3 hafta içerisinde aşı içeriğinde bulunan serotiplere karşı 80%’den fazla antikor gelişimi sağlanmaktadır. Ancak ileri yaş grubunda ve immün yetmezlik veya kronik hastalıklı bireylerde bu oran daha düşük olabilmektedir. 2 yaşın altında antikor cevabı genellikle düşüktür. Antikor yanıtı sağlıklı bireylerde en az 5 yıl devam etmekle birlikte kronik hastalıkları bulunan bireylerde daha kısa zamanda düşüşe geçebilmektedir.

İmmün yetmezlikli vakalarda PPA23 ile düşük antikor cevabı gelişmesine rağmen bu hastaların ciddi invaziv hastalık geçirme risklerinin fazla olmasından dolayı aşılanması önerilmektedir.

Konjuge Pnömokok Aşısı (KPA)

• Çocuklarda invaziv pnömokokal hastalıklara karşı 90%’dan fazla oranda etkilidir
• 65 yaş ve üstü yaşlılarda bakteriyemi yapmayan pnömokokal pnömoniye karşı aşı içeriğinde bulunan serotiplere karşı %45 oranında etkilidir.
• 65 yaş ve üstü yaşlılarda aşı içeriğinde bulunan serotiplere karşı invaziv hastalıklarda %75 etkilidir.

Yapılan çalışmalarda aşı içeriğinde bulunan serotiplere karşı invaziv hastalıklarda %97 koruyuculuk sağlandığı gösterilmiştir. KPA7 ile yapılan bir çalışmada aşılanan çocuklarda %20 oranında konfirme pnömoni vakalarında, %7 oranında akut otitis media vakalarında düşüş yaşandığı gösterilmiştir. KPA, aşı içeriğinde bulunan serotiplere karşı nazofaringeal taşıyıcılık oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir.

Aşı uygulama önerileri

Ülkemizde KPA ulusal aşı takvimi içerisinde yer almakta ve 2-4-6. Aylarda 3 doz ve 12. Ayda rapel doz şeklinde KPA13 olarak ücretsiz olarak çocuklarımıza uygulanmaktadır.

1. Altta Yatan Kronik Hastalığı Olan Bireylerde Pnömokok Aşılama Şeması:

Konjuge pnömokok aşısı (KPA) ve polisakkarit pnömokok (PPA23) aşılaması açısından yüksek risk altındaki kişiler şunlardır:

• Kronik kalp hastalığı olan (özellikle siyanotik konjenital kalp hastalığı ve kardiyak yetmezlik); Kronik akciğer hastalığı (astım hastaları dâhil),
• Diabetes mellitus,
• BOS kaçağı,
• Kohlear implant,
• Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler,
• Fonksiyonel ya da anatomik aspleni,
• HIV enfeksiyonu,
• Kronik renal yetmezlik,
• Nefrotik sendromu içeren immün sistemi baskılanmış kişiler,
• Radyasyon terapisi ya da immunsupresif tedavi verilen hastalıklar,
• Hodgkin hastalığı ve malign kanserler lenfoma, lösemi, yaygın malignensi,
• Solid organ transplantasyonu, Kkonjenital ya da edinsel immun yetmezlikler,
• multiple miyelom,
• Alkolizm,
• Kronik karaciğer hastalığı olan kişilerdir.

^{* Bu tabloTHSK 21001706 sayılı resmi yazısından alıntıdır}

¹Aşı durumu bilinmiyor ise hiç pnömokok aşısı ile aşılanmamış gibi değerlendirilmelidir.

² PPA23 ile aşılanma hikâyesi yok ise uygulanır.

³ Bu gruptaki kişilerde eşlik eden immun yetmezliği olmadığı durumda; kronik kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı, diabetes mellitus, alkolizm, kronik karaciğer hastalığı gibi, sadece PPA23 aşılaması yeterlidir. Ancak öncesinde KPA13 aşısı yapıldığında etkinliği artar. Bu durumda KPA13 sonrasında PPA23 en az 1 yıl aralıkla uygulanır.

⁴ Bu gruptaki kişilerde eşlik eden immun yetmezliği olmadığı durumda; sadece kronik kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı, diabetes mellitus, alkolizm, kronik karaciğer hastalığı gibi bir durum var ise KPA13 sonrasında PPA23 en az 1 yıl aralıkla uygulanır.

Erişkin pnömokok aşılaması

• Pnömokok aşısı uygulanması gerekli olduğunda, ilk olarak KPA13 uygulanmalıdır.
• PPA23 için ek doz (tekrar aşılaması) gerektiğinde, KPA13’den en az 8 hafta sonra (65 yaş ve üzeri sağlıklı bireylerde en az 1 yıl sonra) ve son PPA23’den en erken 5 yıl sonra olacak şekilde uygulanır. 8 haftalık aradan daha önce PPA23 uygulandı ise aşının etkinliğinden emin olunamayacağı için PPA23, KPA13 den 12 ay sonra bir kez daha uygulanır.

İkinci doz PPA23 Aşılaması:

• Kronik akciğer hastalığı, kronik kalp hastalığı, diyabet dâhil metabolik hastalıklar, alkol ve madde bağımlıları, kronik karaciğer hastalıkları, siroz durumlarında PPA23 tek doz önerilir. Tekrar aşılamasına gerek yoktur.
• 24 ay-64 yaş grubunda olup orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler, fonksiyonel ya da anatomik aspleni, konjenital ya da kazanılmış immün yetmezlikler, HIV enfeksiyonu, kronik renal yetmezlik, nefrotik sendrom, radyasyon terapisi yada immünsupresif ilaçlarla tedavi verilen hastalıklar, Hodgkin hastalığı ve malign kanserler, lenfoma, lösemi, yaygın malignensi, solid organ transplantasyonu, multiple miyelom hastalığı olan çocuklara, ilk dozdan 5 yıl sonra sadece bir kez olmak üzere 1 doz PPA23 tekrar uygulanır. Kohlear implant uygulananlara da, ilk dozdan 5 yıl sonra sadece bir kez olmak üzere 1 doz PPA23 tekrar uygulanır.
• 65 yaşında ya da daha sonra PPA23 ile aşılanmış kişiler için tekrar dozuna gerek yoktur.

Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler

Polisakkarit Pnömokok aşısı

Hem PPA için hem de KPA için en sık görülen istenmeyen etki lokal reaksiyonlardır. PPA23’te enjeksiyon yerinde %30-50 oranında ağrı, şişme veya eritem görülmektedir. Bu lokal reaksiyonlar genellikle 48 saat içerisinde gerilemektedir.

PPA23’ün tekrarlanan aşılamalarında ilk doza nazaran daha fazla lokal rekasiyon rapor edilmiştir. Ateş ve miyalji gibi ağır olmayan reaksiyonlar ise nadir olarak (%1’den az) görülebilmekte iken, sistemik reaksiyonlar çok nadir olarak bildirilmiştir.

Konjuge Pnömokok Aşısı

Ağrı, şişme ve kızarıklık gibi lokal reaksiyonlar aşı olanların yaklaşık yarısında bildirilmekte iken, daha ciddi lokal reaksiyonlar, örneğin eklem hareketlerini engelleyecek tarzda sertlik sadece %8 oranında görülebilmektedir.

Lokal reaksiyonlar 4. dozda ilk 3 doza nazaran daha fazla sıklıkla görülebilmektedir. Yapılan bir çalışmada 7 gün içerisinde 38°’yi aşan yüksek ateş, aşılanan çocukların %24-35’inde görülmüştür. İrritabilite ve iştah kaybı gibi non-spesifik semptomlar ise %80 oranında görülebilmektedir.

Yapılan güvenlik çalışmalarında febril konvülsiyon görülme sıklığı diğer aşılarla benzer oranda bulunmuştur.

Kaynaklar:

1. Centers for Disease Control and Prevention; Pneumococcal Vaccination
2. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015; 279-294.
3. THSK, 21001706 sayılı resmi yazısı

1997 yılında Kayseri Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirmiştir.
2003-2010 yılları arasında Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünde Aşı Lojistik, Kalite ve Güvenlik Şube Müdürlüğü görevinde bulunmuştur. 2003-2005 yılları arasında Dünya Sağlık Örgütü tarafından düzenlenen Aşı Yönetimi kurslarını tamamlamıştır. 2010 yılına kadar ‘Bağışıklama Danışma Kurulu’ daimi üyesi olarak hizmet etmiş ve 2007-2010 yılları arasında ise TITCK bünyesinde hizmet veren Ruhsatlandırma Ana Komisyon’unda Aşı Ruhsatlandırma Danışmanı olarak hizmet vermiştir. Yine aynı dönemde Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi tarafından uygulanan Tıbbi Ürünlerde Ruhsatlandırma Yüksek Lisans Programını tamamlamıştır.
2010 yılında memuriyetten ayrılmış olup aynı yıl Keymen İlaçlarında Medikal Müdür, 2011 ile 2015 yılları arasında ise Merck Sharp Dohme İlaçlarında Aşı Kamu Pazar Müdürü ve 2014 yılı içerisinde aynı zamanda Aşı Medikal Müdürü olarak hizmet vermiştir.
2015 yılında ülkemizden ayrılarak Almanya’ya yerleşmiş olup, 2016 yılında İstanbul’a dönerek Kasım 2016 tarihinden itibaren Kâğıthane İlçesi Hürriyet ASM’de Aile Hekimi olarak görev yapmaktadır.